Clinical Rol of Advanced Practice Nursing in the Care and Prevention of Diabetic Foot in the Elderly
LE. Eduardo Hurtado Sánchez, MCE. María Ascensión Tello García, DCE. Diana Berenice Cortes Montelongo
Universidad Autónoma de Coahuila, Facultad de Enfermería, Unidad Saltillo.
Correspondencia para autor: DCE. Diana Berenice Cortes Montelongo.
Correo electrónico: dicortesm@uadec.edu.mx
CienciAcierta no. 64 Octubre-Diciembre de 2020
Artículo PDF
Resumen
La profesión de enfermería ha evolucionado con el paso del tiempo y como parte de esa evolución, se han implementado nuevos roles que suponen desafíos en la atención especializada, otorgando cuidados avanzados a pacientes que así lo demandan. La implementación de éstos nuevos roles que forman parte de la Enfermería de practica Avanzada (EPA), tienen como propósito atender a poblaciones con características específicas, como el hacer frente al envejecimiento y a la alta incidencia de las enfermedades crónico-degenerativas y sus complicaciones que terminan por afectar a esta población; generando un fuerte impacto negativo en el sector salud y en su calidad de vida. Por lo tanto, el objetivo del presente artículo busca ofrecer una reflexión sobre la importancia y el papel que juega el rol clínico de la EPA, en el cuidado y prevención de las lesiones del pie diabético en personas adultas mayores con diagnóstico de Diabetes tipo II.
Palabras clave: Enfermería de práctica avanzada, pie diabético, diabetes tipo II, adulto mayor.
Abstract
The nursing profession has evolved over time, and as part of that evolution, new roles have been implemented that pose challenges in specialized care, providing advanced care to patients who demand it. The implementation of these new roles that are part of the Advanced Practice Nursing (APN), have the purpose of attending populations with specific characteristics, such as coping with aging and the high incidence of chronic degenerative diseases and their complications that end up affect this population, generating a strong negative impact on the health sector and their quality of life. Therefore, the objective of this article seeks to offer a reflection on the importance and the role that the clinical role of the APN, plays in the care and prevention of diabetic foot injuries in older adults diagnosed with Type-2 diabetes.
Key words: Advanced practice nursing, diabetic foot, type-2 diabetes, elderly.
Introducción
Las enfermeras y enfermeros de práctica avanzada se definen como aquellos profesionales del área de la salud, que cuentan con un alto grado de autonomía, liderazgo y experiencia en un área específica dentro de la práctica en enfermería. Aunado a ello, la Enfermería de práctica avanzada, se caracteriza por postularse en la actualidad como una tendencia a nivel mundial, puesto que los enfermeros que la practican en diferentes países del mundo y América latina cuentan con un elevado nivel de habilidades para la resolución de problemas y la toma de decisiones complejas en diferentes ámbitos del cuidado de la salud. Al evaluar el alcance y la amplia gama de actividades que realizan los profesionales de enfermería de práctica avanzada se ha establecido que cuenten con estudios de posgrado, con la finalidad de desarrollar la habilidad de adaptabilidad en los roles de esta (Consejo internacional de Enfermería [CIE], 2018).
Dentro del desarrollo de la EPA, se toman en cuenta diferentes aspectos como el de los roles de aplicabilidad para el desempeño de estos profesionales, los cuales van precedidos de la capacidad de comunicación con otros profesionales de la salud, como médicos especialistas. Además, al evaluar la trascendencia de la enfermería avanzada y las aptitudes con las que deben contar, se focalizan en brindar una atención de calidad, cubriendo necesidades que deberían ir dirigidas a poblaciones determinadas con características específicas, por ejemplo, la población de adultos mayores o pacientes en estado crítico, que podrían seraquellos que padecen enfermedades crónico-degenerativas (Bryant y col., 2004).
Una de las enfermedades crónico-degenerativas que se ha postulado como un problema de salud pública a nivel mundial, al generar un elevado costo sanitario para el sector salud, así como para los pacientes que la padecen es la Diabetes tipo II (DT2), la cual se desarrolla cuando el páncreas no produce suficiente insulina o cuando las células no hacen el uso adecuado de la misma. Al principio, el páncreas segrega más insulina de lo debido para cubrir la falta de ésta, pero con el tiempo, el páncreas no logra mantener ese ritmo, por lo que no puede producir suficiente insulina para mantener el nivel de glucosa normal (Asociación Americana de Diabetes [ADA], 2020).
La DT2, se manifiesta en los individuos como un deterioro a nivel celular, que con el tiempo traerá consigo diferentes complicaciones, las cuales se clasifican en macrovasculares, originando daño en las arterias y desencadenando una posible enfermedad coronaria y microvasculares, que incluyen la retinopatía, nefropatía, neuropatía y las lesiones del pie, que aparecen como consecuencia de la neuropatía y/o de la afeccion vascular de origen macroangiopático. La DT2 y sus complicaciones, por índices estadísticos, se ha demostrado que afecta en una gran proporción a la población de adultos mayores (Páez y col., 2016).
El aumento de personas con diagnóstico de DT2 también se debe al incremento en la expectativa de vida, la incidencia es mayor del 20% posterior de los 60 años. La expectativa de vida se reduce en promedio de 2 a 3 años en adultos mayores de 65 años con diagnóstico de DT2. México contabiliza 10 millones de adultos mayores, la mayoría se encuentra en riesgo de desarrollar diabetes o padecen la enfermedad y no se han diagnosticado (Guerrero y col., 2017).
Con base en la literatura planteada anteriormente, nos sugiere un incremento del porcentaje de DT2, debido al aumento en la población de personas adultas mayores, esto trae consigo una mayor probabilidad de desarrollar diferentes enfermedades metabólicas, como en este caso, el inicio y desencadenamiento de la DT2 al no llevar un tratamiento oportuno e idóneo, traerá por consecuencia el desarrollo de las diferentes complicaciones propias de esta patología.
Alrededor del 15% de los pacientes adultos mayores con diabetes tendrá en el desarrollo de la enfermedad úlceras en las extremidades inferiores, la mitad de estos pacientes que presenten una úlcera única subsecuentemente desarrollarán otra ulcera, y un tercio de estas úlceras originarán amputación de la extremidad, la incidencia de úlceras de pie en ésta población ha aumentado considerablemente y en la mayoría de los casos se presenta por el déficit del cuidado por parte de los pacientes, pero también por un mal abordaje dentro de la atención en salud, lo que sugiere una clara necesidad de inserción de personal experto en el cuidado clínico de ésta complicación (Singh, 2011).
Por lo anterior mencionado, el objetivo del presente ensayo es ofrecer una reflexión sobre la importancia del rol clínico de la enfermería de práctica avanzada, en el cuidado y prevención del pie diabético en personas adultas mayores. Es un rol de enfermería en tendencia que permite un crecimiento profesional en las y los enfermeros del mundo, con la consecuencia de una complicación que genera un elevado costo sanitario y que afecta en gran medida la calidad de vida de las personas que padecen DT2.
¿Cómo surge y dónde se desarrolla el Rol Clínico de la Enfermería de Práctica Avanzada?
Sastre y col. (2015), realizaron una investigación en el continente europeo referente a los roles de EPA en el mundo, así como en América Latina, determinaron mediante una exhaustiva búsqueda y análisis de la práctica de éstos profesionales, la identificación de las aptitudes de éstos enfermeros, como el desempeño en la investigación y la práctica con base en evidencias científicas, el liderazgo dentro de la práctica clínica, la consultoría y tutoría, colaboración y relación interpersonal, juicio clínico con expertos, liderazgo en la educación, gestión y seguridad clínica en el cuidado, autonomía en la práctica, promoción en la salud, competencia dentro de la cultura así como la protección y promulgación de los derechos de los pacientes. Derivado de esta investigación tras la identificación de las características descritas anteriormente, definieron 4 campos de aplicabilidad que sin duda los profesionales de EPA desempeñan en su práctica, siendo éstos el liderazgo clínico, la investigación, la práctica basada en la evidencia y la gestión del cuidado.
Por lo tanto, el rol clínico de la EPA se encuentra cualificado por poseer varios atributos que han resultado de diferentes investigaciones como el liderazgo y juicio clínico, la seguridad clínica y la autonomía en la práctica, este rol de EPA nace en la atención primaria a la salud (APS). Este profesional de enfermería con ese grado de experiencia clínica se encuentra laborando en centros de atención médica, la mayoría de una manera independiente en zonas rurales en esta área de atención en salud. Realizando actividades como son: el abordaje del paciente, al tratarse de los profesionales que llevan a cabo el primer contacto, así como la prevención diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. En la actualidad el número de enfermeros y enfermeras con competencias clínicas avanzadas se encuentra en aumento, y esto supone una ventaja al ser promovidos en la APS, pues el aumento en la población envejecida y la alta demanda de enfermedades crónico-degenerativas ocupa una atención especializada en esta área por profesionales debidamente capacitados (Aguirre, 2018).
La APS, es identificada como la principal puerta de acceso de problemas en salud de la población, donde se encuentran laborando un gran número de profesionales de enfermería de practica avanzada, no obstante, estos profesionales, poseen un grado alto de experiencia en la práctica clínica. Las enfermeras de práctica avanzada, también laboran en áreas de cuidados complejos dentro del área hospitalaria; sin embargo, el número de pacientes que se reciben en la APS, son cada vez más y en su mayoría los problemas que les aquejan vienen precedidos de enfermedades crónico degenerativas, mismos problemas que deberían ser tratados con eficacia y con cuidados oportunos, promoviendo así la prevención de complicaciones de enfermedades crónico-degenerativas, pues un abordaje temprano en la identificación de signos y síntomas de riesgo, puede marcar la diferencia teniendo como resultado un impacto positivo en la calidad de vida de éstos pacientes.
La Enfermera Clínica de Práctica Avanzada en el Cuidado y Prevención del Pie Diabético.
Con el surgimiento de las nuevas tendencias, competencias y roles de la enfermería, se hizo notar el importante papel de la práctica clínica de las enfermeras de práctica avanzada en el cuidado de heridas crónicas complejas, como lo reportado por Jiménez y col. (2019), en donde tras analizar el rol clínico de éstas enfermeras en la valiosa participación de la gestión del cuidado de heridas complejas de la piel, en un hospital de Granada España, y tras diferentes mediciones realizadas, encontraron que de un total de 767 pacientes con heridas crónicas, un 70% de esa población presentaba úlceras por presión y pie diabético. Además, la eficacia en el cuidado y tratamiento de estos pacientes por parte de estas enfermeras se vio reflejado en que solamente el 5% de esos pacientes requirió la canalización con otro especialista médico y el resto no, pues la evolución de los cuidados otorgados por las enfermeras de práctica avanzada, fueron suficiente para obtener como resultado una notable mejoría en la evolución de estas heridas. Tomando este hallazgo, se puede observar que la atención brindada por las enfermeras clínicas de práctica avanzada resulta eficaz en la atención de las lesiones de estos pacientes.
El valor de la EPA, en el cuidado de heridas crónicas como las lesiones del pie diabético, representa en la actualidad una situación de gran interés, pues padecer ésta complicación además de generar un elevado costo en el sector salud y el impacto en la calidad de vida que representa para los pacientes, es preocupante, siendo afectados principalmente por las largas estadías hospitalarias, el dolor, la susceptibilidad a las infecciones bacterianas y en el peor de los casos a la posible y recurrente amputación de extremidades y la mortalidad.
Como se ha mencionado, el aumento en el envejecimiento de la población trae consigo que un gran porcentaje de personas mayores se encuentran vulnerables a padecer enfermedades crónico-degenerativas como la DT2 y su complicación del pie diabético. Actualmente existe una gran necesidad de contar con centros de atención especializados, equipados con material y equipo para la detección oportuna de signos y síntomas como la pérdida de la sensibilidad y el correcto tratamiento de heridas para evitar infecciones bacterianas. Por lo tanto, es de suma importancia la inserción de la enfermera consultora de heridas, la cual es definida como una enfermera de práctica avanzada, especialista en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la piel, la cual cuenta con liderazgo clínico y con la capacidad de no solo tratar las heridas crónicas de los pacientes, sino también de organizar su centro de trabajo y al equipo interdisciplinario con quien labora, así como la difusión de información para los cuidadores o familiares de éstos pacientes (Soldevilla y col., 2016).
En la actualidad, las enfermeras de práctica avanzada continúan innovando y han evolucionado a la adquisición e implementación de nuevas terapias y tratamientos alternativos para tratar las lesiones de extremidades inferiores, desde la identificación de la gravedad de las lesiones por medio de múltiples test, escalas y cuestionarios, hasta la utilizaciónde innovaciones médicas como el uso de apósitos de colágeno, los cuales proveen de ésta proteína a la lesión de las extremidades, favoreciendo así una pronta cicatrización, el uso de éstos apósitos son considerados como una terapia avanzada que llevan a cabo éstas enfermeras.
Del mismo modo se ha implementado la terapia de presión negativa la cual oscila entre los valores de -75 mmHg a -175 mmHg, esta presión es aplicada en las extremidades inferiores de forma continua o en lapsos y se encuentra conformada por una espuma porosa de poliuretano, la cual se moldea a la dimensión de la herida, estimulando la regeneración tisular por medio de la producción de fibroblastos y queratinocitos. El uso de estas terapias avanzadas, llevadas a cabo por estas enfermeras, se pretende que no sean exclusivas de una atención especializada, sino que se implementen en la atención primaria de salud (Fits, 2019).
Como se puede observar, las nuevas técnicas y métodos empleados por las enfermeras de práctica avanzada, en el cuidado de las lesiones de extremidades en pacientes con DT2, se suman cada vez más con el paso del tiempo, pues se encuentran en una constante innovación e investigación de alternativas terapéuticas, que se puedan emplear para el beneficio de sus pacientes. Las enfermeras de práctica avanzada están comprometidas con la investigación terapéutica clínica, generando nuevos conocimientos para el ejercicio profesional de cada día.
De éste modo se puede concretar que el rol clínico de la EPA, es de vital importancia en la APS en el cuidado del pie diabético, pues se ha evaluado el alcance que ha tenido para beneficio de los pacientes con éstas heridas crónicas; aunado a que cada día se refleja más capacitación y procedimientos innovadores, para que su implementación sea por personal debidamente capacitado, esto mejorará la calidad de vida de los pacientes atendidos, disminuyendo la mortalidad y los grandes costos de una hospitalización prologada en los servicios de salud.
Conclusiones
La enfermería de práctica avanzada es una tendencia y un nuevo rol de gran valor para los profesionales del cuidado, en la atención primaria a la salud, sin embargo, es necesario que estén en continua preparación académica buscando niveles de posgrado para obtener el desarrollo profesional requerido.
De igual manera los retos para estos profesionales irán encaminados a las necesidades de salud pública donde laboran, pues debido al incremento de la esperanza de vida, la población de personas adultas mayores con diagnóstico de DT2, mostrará elevaciones en las estadísticas mundiales, nacionales y estatales. Por consiguiente, será necesario que profesionales de EPA, se encuentren a la vanguardia realizando abordajes que vayan desde la prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones con mayor incidencia en la población que padece esta enfermedad crónico-degenerativa.
Las y los enfermeros clínicos de práctica avanzada en el cuidado y prevención de las lesiones de pie diabético, han demostrado su valía e importancia en la ejecución de estos cuidados, pues la evolución de los pacientes con quien han trabajado, ha sido satisfactoria en múltiples casos y han incentivado la necesidad evidente de la inserción de enfermeros especialistas en el cuidado de las lesiones crónicas del pie diabético, pues contar con los profesionales idóneos para brindar atención a esta población, se considera primordial y una herramienta clave para el crecimiento y fortalecimiento de la atención de Enfermería.
Agradecimientos
Este trabajo realizado en la Universidad Autónoma de Coahuila es un esfuerzo en el cual, tuve la oportunidad de aprovechar la competencia y la experiencia de dos personas que deseo agradecer en este apartado. A la maestra María Ascensión Tello García, quien estuvo al frente de la materia de Enfermería de Practica Avanzada, dentro del programa de Maestría en enfermería con acentuación en la atención de enfermería al adulto mayor, de donde surgió inicialmente el desarrollo de este proyecto, mi más sincero respeto y agradecimiento por el apoyo brindado para la realización de este. Asimismo, un especial agradecimiento a mi director de tesis, Dra. Diana Berenice Cortes Montelongo, por su acompañamiento permanente en todo el proceso de elaboración de este ensayo, por su amplia experiencia compartida en dicha ejecución, y su amplio asesoramiento para la culminación favorable de dicho trabajo.
Referencias
ADA, Asociación Americana de Diabetes (2020). Diabetes Risk. 2020, de American Diabetes Association. [En línea] Disponible en:
https://www.diabetes.org/nuestra-pagina-web-en-espanol-esta-en-construccion. Fecha de consulta: 10 de mayo de 2020.
Aguirre, F. (2018). El rol de la Enfermería de Practica Avanzada en Atención Primaria en Chile. Revista Médica Clínica las Condes.29(3):343-346.
Bryant, D., DiCenso, A., Browne, G. & Pinelli, J. (2004). Advanced practice nursing roles: development, implementation and evaluation. Leading Global Nursing Research. 48(5):519-529.
CIE, Consejo Internacional de Enfermería (2018). Nurse Practitioner/ Advanced Practice Nursing Network. [En línea]. Disponible en: https://international.aanp.org/Practice/APNRoles. Fecha de consulta: 15 de mayo de 2020.
Fits, M. (2019). Las heridas crónicas y las terapias avanzadas, ¿Compatibles en atención primaria?, en revista UCrea. [En línea]. Disponible en: https://repositorio.unican.es/xmlui/handle/10902/16465?show=full. Fecha de consulta: 17 de mayo de 2020.
Guerrero, J., Barragán, A., Navarro, C., Murillo, L., Uribe, R. & Sánchez, M. (2017). Diabetes Mellitus en el Adulto Mayo. Revista de Medicina Clínica, 1(2):81-94.
Jiménez, J., Aguilera, G., González, F., Gutiérrez, M., Arboledas, J. & García, P. (2019). Resultados clínicos de las enfermeras de práctica avanzada en heridas crónicas complejas en Andalucía. Gerokomos.31(1):36-40.
Páez, J., Triana, J., Ruiz, M., Masmela, K., Parada, Y., Peña, C., Perdomo, C., Quintanilla, R., Ramírez, A. & Villamil, E. (2016). Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus: visión práctica para el médico de atención primaria. Revista Cuarzo – Fundación Universitaria Juan N. Corpas, 22 (1):13-38.
Sastre, P., De Pedro, J., Bennasar, M., Fernández, J., Sesé, A. & Morales, J. (2015). Consenso sobre competencias para la enfermería de práctica avanzada en España. Enfermería Clínica, 25:267-275.
Singh, N. A. (2011). Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes. JAMA.54-89.
Soldevilla, J. J., García, F. P. y López, P. (2016). Enfermeras Consultoras en Heridas Crónicas: serie de documentos de posicionamiento GNNEAUPP nº 13 (1ª ed.). Logroño: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.
