Aumento de Reborde Alveolar con Injerto de Tejido Conectivo con fines Protésicos. Reporte de Caso

Alveolar Ridge Augmentation with Connective Tissue
Graft for Prosthetic Purposes. Case Report

Valente Alejandro Aguado Herrera ^a, Lizeth Alejandra Reyes Alvarado ^b, Martha Margarita Aguado Arzola ^c, Jesús Alfredo Aguado Arzola ^d
a Universidad Autónoma de Coahuila, Camino del Lago #4743, Col. Cortijo del Río, C.P. 64890, Monterrey, Nuevo León, México.
 ^b Universidad Autónoma de Coahuila, Cerrada Sarajevo #4841, Col. Casa Blanca, C.P. 27277, Torreón, Coahuila de Zaragoza, México.
^c Universidad Autónoma de Coahuila, Hidalgo #170 Sur, Interior 206, Col. Centro. C.P. 35000, Gómez Palacio, Durango, México.
^d Universidad Autónoma de Coahuila, Hidalgo #170 Sur, Interior 206, Col. Centro. C.P. 35000, Gómez Palacio, Durango, México.  

Correspondencia para autor: Valente Alejandro Aguado Herrera
Correo electrónico: valente.aguado@gmail.com
Teléfono: 8117867816

CienciAcierta No. 64 octubre-diciembre 2020
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Resumen

Los cambios dimensionales sufridos por la pérdida dentaria, no solo afecta a los tejidos duros que protegían al diente, sino que los tejidos blandos también son afectados ocasionando que el reborde alveolar sufra un defecto.  En el artículo siguiente se revisarán los posibles cambios dimensionales que se pudieran presentar tras la exodoncia y se presentará un reporte de caso de un paciente femenino de 60 años de edad, en el cual se trató un defecto de reborde alveolar clase III de Seibert. El tratamiento consistió en realizar un aumento de reborde alveolar colocando un solo injerto autólogo de tejido conectivo directamente en él para su futura rehabilitación.

Objetivo:

Este artículo, pretende mostrar una técnica para realizar un aumento de reborde alveolar, usando un autotransplante de tejido conectivo solamente. Esta operación, se realiza en situaciones donde el fenotipo gingival ha sido disminuido debido a una atrofia del reborde, provocando un defecto funcional y estético.

Datos principales del caso clínico:

Paciente femenino de 60 años de edad, acude a consulta refiriendo “quiero tener mi encía sana” haciendo señalización de varios problemas bucales, donde principal motivo de consulta es la restauración de sus órganos dentarios faltantes y la atrofia del reborde alveolar clase III de Seibert.

Palabras clave: Aumento de reborde alveolar, injerto, tejido conectivo, atrofia, cresta alveolar, periodoncia, cirugía plástica periodontal, autólogo

Abstract

The dimensional changes suffered by tooth loss not only affects the hard tissues that protected the tooth, but the soft tissues are also affected, causing the alveolar ridge to suffer a defect.

The following article will review the possible dimensional changes that could occur after the extraction and a case report of a 60-year-old female patient will be presented, in which a Seibert class III alveolar ridge defect was treated. The treatment consisted of performing an alveolar ridge augmentation by placing a single autologous connective tissue graft directly on it for future rehabilitation.

Objective:

This article aims to demonstrate a technique for performing alveolar ridge augmentation using a connective tissue autologous transplant only. This operation is performed in situations where the gingival fenotype has been decreased due to atrophy of the rim, causing a functional and aesthetic defect.

Main data of the clinical case:

A 60-year-old female patient comes to the clinic referring to “I want to have a healthy gum”, signaling various oral problems, where the main reason for the consultation is the restoration of her missing dental organs and Seibert class III alveolar ridge atrophy.

Keywords: Alveolar ridge augmentation, graft, connective tissue, atrophy, alveolar crest, periodontics, periodontal plastic surgery, autologous.

Introducción

Después de la extracción del órgano dentario, la cresta alveolar sufre de una reabsorción apicocoronal y bucolinual incluso cuando los implantes se colocan inmediatamente después de la extracción (Botticelli y col., 2004).

Independientemente de su causa, ya sean defectos congénitos o en el desarrollo, lesiones por traumas de impacto o quirúrgicas, enfermedad periodontal avanzada, la curación intencional biológica resulta en una atrofia de reborde alveolar, donde podemos encontrar cicatrices óseas deficientes y por resultado un compromiso protésico (del Rocío y col., 2017).

Las atrofias óseas localizadas en la cresta residual edéntula, por lo general nos limitan a colocar una restauración protésica, dígase una prótesis fija o removible, incluyendo un implante dental.

Un reborde alveolar residual debe satisfacer los requisitos funcionales, estéticos e higiénicos, por lo que es común realizar procedimientos quirúrgicos correctivos en la cresta.

Una cresta excesiva puede reducirse mediante cirugía resectiva de tejidos duros, por lo que es más sencillo establecer una cresta residual óptima que cumpla con los requisitos funcionales, estéticos e higiénicos.

Pero existe el caso, que es un reto para el operador debido a que la cresta alveolar residual es deficiente o atrófica.

En 1983, Seibert introduce a una clasificación de atrofias de reborde alveolar, en función a la forma de la pérdida dimensional apicocoronaria, bucolingual o mixta (Seibert, 1983) que  se describe de la siguiente manera:

• Clase I: pérdida del espesor bucolingual, preservando la altura apicocoronaria.
• Clase II: pérdida de la altitud apicocoronaria, preservando el espesor bucolingual.
• Clase III: pérdida dimensional de altitud y espesor de la cresta alveolar residual.

En 1985, Allen y col. modificron la clasificación de Seibert al agregar la severidad según la pérdida dimensional y la describe de la siguiente manera (Allen y col., 1985):

• Clase A: pérdida de la altura apicocoronal.
• Clase B: pérdida del espesor bucolingual.
• Clase C: pérdida de la altitud apicocoronal y espesor bucolingual.

Según la severidad de la atrofia de la cresta alveolar residual:

• Ligero: <3 mm
• Moderado: 3 – 6 mm
• Severo: >6 mm

Según un estudio de Abrams y col. (1987), la prevalencia de estas deformidades en la cresta alveolar en las arcadas mandibulares y maxilares parcialmente edéntulos es de 91%. De este porcentaje, los defectos de clase III de Seibert o clase C de Allen, fueron aquellas situaciones con mayor prevalencia con un 55.8% de los casos. Después la clase I de Seibert o Clase A de Allen con un 32.8% y por último con un 2.9% aquellos pacientes que mostraron defectos de clase II de Seibert o Clase B de Allen (Abrams y col., 1987).

En esta última década, se han desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas y se han logrado mejores resultados para cumplir con los requisitos de reestablecer la función, estética e higiénica del paciente.

Actualmente, estos procedimientos quirúrgicos reconstruyen la cresta alveolar atrófica por medio de regeneración ósea guiada, mediante la colocación de injerto óseo autólogo, aloinertos o xenoinjertos, inclusive mediante mezclas de éstos (Studer y col., 1997).

También se considera un injerto de tejido conectivo colocado dentro del colgajo para lograr un aumento del reborde alveolar en la zona atrófica. Este procedimiento de aumento de reborde alveolar, es una operación de gran importancia para cumplir con los requisitos funcionales, estéticos e higiénicos que necesita el paciente.

Desde la consolidación de una técnica repetible con excelentes resultados para aumentar el reborde alveolar (Allen y col., 1985), se ha modificado y variado la técnica en injertos de tejido conectivo pediculados en rollo descritos por primera vez en 1992 (Scharf y col., 1992), también injertos de tejido conectivo y libre interposicionados con el fin de ganar espesor del tejido conectivo y ganancia de encía queratinizada e injertos onlay (Seibert y col., 1996).

Estas técnicas son las más utilizadas y han perdurado hasta la actualidad por su alta tasa de éxito (Thoma y col., 2009; Agarwal y col., 2015).

Según diversos autores, las principales limitaciones sobre el uso de injertos de tejidos blandos son:

• Necesidad de volver a realizar la operación debido al insuficiente grosor del tejido conectivo (Speroni y col., 2010; Bassetti 2016).
• Poder establecer un espesor con un perfil higiénico (Wennström y col., 2012).
• Aumentar los niveles de comodidad oral en el paciente (Lin y col., 2013).
• Cuando hay implantes colocados y resulta en una recesión gingival sobre la corona, poder tratar la recesión y cubrir el margen de la corona en la zona implantaría (Burkhardt y col., 2008; Lee y col., 2015).
• Igualmente, en zonas implantarias, prevenir la pérdida del espesor bucal cuando se coloca un implante inmediatamente tras una exodoncia, sobre todo en áreas estéticas en el espacio residual (Yoshino y col., 2014; Kolerman y col., 2016).
• Aunque los injertos de tejido blando son capaces de incrementar el espesor, función, estética y perfil higiénico. La evidencia científica en el injerto de tejidos blandos durante la colocación de un implante es inconclusa aún (Esposito y col., 2012; Tirone y col., 2018).

Materiales y Métodos

Datos generales del caso

Paciente femenino de 60 años de edad, acudió a la consulta en el departamento de la Maestría de Ciencias Odontológicas con Acentuación en Periodoncia de la Facultad de Odontología, Unidad Torreón de la Universidad Autónoma de Coahuila, con motivo de consulta de “Quiero tener mis encías sanas” refiriéndose a las múltiples recesiones gingivales y defectos óseos de que la paciente estaba consiente.

Antecedentes patológicos

La paciente refiere tener osteoartritis, hemangioma plano cervicofacial e intraoral unilateral y refiere tomar de medicamentos pregabalina, ramidil y oxicarbamazepina desde hace 19 años, por lo que se clasifica al paciente como ASA 2 (Knuf y col., 2017).

Antecedentes no patológicos

Fumadora de 6 cigarrillos diarios desde hace 30 años, aproximadamente

Diagnóstico y Tratamiento

Durante su examen clínico intraoral, se encontró un hemangioma plano unilateral, refiriendo la paciente tenerlo desde su nacimiento, no excedente de la arcada inferior, sin causar molestias o repercusiones. Además, presenta en recesiones Clase III y IV en múltiples órganos dentarios, exposición de furca grado III en el O.D. 1.6 sin presentar movilidad dentaria, al igual que en O.D. 2.6 y 3.6, furcas de grado II. Se muestra una reducción generalizada de encía queratinizada y esta se encuentra con signos de inflamación, papilas con morfología nodular y anatomía macroscópica clásica ausente. Además, presenta una atrofia del reborde alveolar correspondiente de la zona de premolares del cuadrante I, clasificada en Clase III de Seibert o Clase C, Severa de Allen. Al hacerse estudios radiográficos y sondeo clínico, se diagnosticó Periodontitis Estadío III, Grado C, según la nueva clasificación de enfermedades periodontales (Figura 1) (Catón y col., 2018).

Se comenzó con la fase higiénica del tratamiento, que consistió en Profiláxis Dental, Instrucción de Técnica de Cepillado, Control de Placa Dentobacteriana con líquido revelador de placa y finalizando con Raspado y Alisado Radicular por Cuadrante, por lo que se vuelve a citar para revaloración para observar los resultados. Según los avances clínicos (ausencia de inflamación, sangrado y cálculo además de buen control de placa dentobacteriana (Figura 2), se opta por comenzar la cirugía de Aumento de Reborde Alveolar con Injerto de Tejido Conectivo, para corregir la atrofia Clase III de Seibert, presente en el cuadrante I.

Según la ASA, se clasificó a la paciente como ASA II, paciente con enfermedades sistémicas controladas.

Descripción de la Técnica Quirúrgica: Aumento de Reborde Alveolar

Se realizó protocolo de asepsia y antisepsia, limpiando con yodopovidona un diámetro de 3 cm alrededor de la boca y se procedió a anestesiar el nervio alveolar medio y el nervio palatino anterior con lidocaína y epinefrina al 2%.

Se realizó el diseño del colgajo (Figura 3A) trazando una incisión palatinizada sobre la cresta. Para conservar mayor cantidad de encía queratinizada, se realizó la incisión a espesor parcial sobre la cresta del reborde alveolar y posteriormente a espesor total hacia bucal, realizando descargas bilaterales, preservando las papilas, elevando el colgajo de espesor total de la atrofia, por último, se volvió a realizar a espesor parcial, sobre el periostio, sobrepasando la línea mucogingival, para tener mejor avance del colgajo (Figura 3B).

Una vez realizado el colgajo, se tomó el tejido conectivo del paladar. A nivel de molares, se realizaron incisiones laterales y longitudinales a espesor total en el paladar, para obtener la mayor cantidad de tejido conectivo uniforme (Figura 3C) y al finalizar de tomar el injerto, suturar la zona donadora con monofilamento (en esta ocasión se usó nylon 5.0) y se colocaron gel-foam y plaquetas ricas en fibrina (PRF, obtenido de la centrifugación de sangre a 3200 rpm por 12 min) deteniendo el sangrado palatino y mejorar su cicatrización.

Se desepitelizó el injerto (Figura 3D), eliminando el epitelio queratinizado, con una hoja bisturí 15c, auxiliándose con unas pinzas Adson.

Posteriormente se colocó el injerto de tejido conectivo dentro del colgajo, posicionándolo sobre la atrofia ósea y siendo suturado con un colchonero horizontal con sutura reabsorbible en el colgajo (sutura de ácido poliglicólico 5-0) (Figura 3E).

Seguido de fijar el injerto, se aproximaron los bordes del colgajo y se procedió a suturar con colchoneros verticales y asegurando con puntos simples en donde fuese necesario con sutura monofilamentosa (nylon 5.0) (Figura 3F y Figura 3G).

Se dan indicaciones postoperatorias, prohibiendo el cepillado en la zona operatoria y se le receta enjuagues con clorhexidina al 0.12% por 15 días, así como antibioticoterapia (amoxicilina 500 mg por 7 días cada 8 horas) y antiinflamatorio (ibuprofeno 600 mg por 3 días cada 8 horas).

Se citó de nuevo al paciente después de una semana para valorar el estado de la operación, comprobando que no hubiera ninguna complicación y se realizó una cita consecutiva a las 2 semanas, para retirar suturas. Al paciente se solicitó que continúe con un cepillado suave, únicamente en los dientes, sin tocar la encía en la zona operatoria y continúe con el colutorio de clorhexidina al 0.12% por otras 2 semanas más.

Se realizó de nuevo una cita de control y profilaxis al mes para la evaluación de los resultados quirúrgicos del aumento de reborde alveolar.

Resultados

Tras la primera semana de cicatrización, la zona operatoria se vio moderadamente inflamada, con un control de placa dentobacteriana adecuado, con ausencia de infección y no ha perdido el volumen ganado tras el injerto. En la zona donante del paladar, el tejido de granulación se comenzó a formar desde la periferia de la zona operatoria hacia el centro (Figura 4A y Figura 4B).

En la segunda semana postoperatoria, el espesor del fenotipo gingival generado ha nivelado la anatomía vestibular (Figura 5A y Figura 5B). La inflamación disminuyó de moderada a ligera y el color de la fibromucosa se observó de un tono rosa coral. Mientras que, en el paladar, se observó una cicatrización sin bordes eritematosos y ocluyendo al centro de la lesión. No se presentó dolor alguno. El control de placa fue suficientemente bueno.

Al primer mes después de la operación, se observa una adecuada cicatrización de todos los tejidos. Clínicamente los tejidos han cumplido los requisitos de función estética e higiénica que el paciente necesita.

A los 3 meses postoperatorios, al revalorar el estado periodontal del paciente, encontramos ausencia de inflamación, sangrado y movilidad, el color de la encía se ha recuperado al tono rosado coral que da un aspecto sano y morfología de cáscara de naranja en la encía adherida (Figura 6).

Después de 7 meses de la cirugía (Figura 7), se realizó un control de placa y profilaxis dental de mantenimiento, los tejidos conformados se encuentran maduros, ausentes de inflamación, sangrado al sondeo nulo y un muy buen cuidado de placa dentobacteriana. El paciente estaba listo para recibir una prótesis parcial removible. El paciente fue referido a Restauradora para su futura rehabilitación oral.

 Discusión

Lograr excelentes resultados para la rehabilitación de un paciente, requiere del trabajo en conjunto y totalmente cooperativo del periodoncista y el prostodoncista (Ferreira y col., 2018).

En cambio, lograr resultados estéticos en el maxilar, sigue siendo un reto, independientemente del tipo de restauración, háblese de prótesis removible, fija o implantosoportada (Enriquez y col., 2016) pero establecer la apariencia natural de los tejidos periodontales circundantes es un reto mayor (Khetarpal y col., 2018).

Si se llevará tratamiento prostodóntico fijo (dentario o implantario) en un defecto de cresta localizado que no ha sido corregido quirúrgicamente, puede causar varios problemas potenciales que incluyen problemas estéticos y funcionales (Hegde y col., 2019).

Existen varias técnicas que son utilizadas para restaurar tejidos duros y blando relacionados a la cresta alveolar atrófica.

Desde técnicas repetibles con excelentes resultados para aumentar el reborde alveolar (Allen y col., 1985), injertos de tejido conectivo pediculados en rollo (Scharf y col., 1992), injertos de tejido conectivo y libre interposicionados e injertos onlay (Seibert y col., 1996), adicionalmente, se han utilizado técnicas para cerrar alvéolos abiertos injertados, con un colgajo rotado del paladar (Abrams, 1980; El Chaar y col., 2017) y técnicas de injerto conectivo periimplantario simultáneo a la colocación de un implante para mejorar los resultados estéticos en atrofias de rebordes alveolares (Tirone y col., 2018).

El injerto de tejido conectivo autógeno del paladar ha sido utilizado durante muchos años para aumentar los tejidos blandos de la cresta y hoy en día se considera el estándar de oro (Gupta y col., 2019) y la operación quirúrgica de aumento de reborde alveolar con injerto de tejido conectivo, obtenemos resultados favorables y es de bajo costo debido a que materiales extra de relleno adicionales no serán necesarios (Zuñiga y col., 2018).

Con la técnica que se utilizó para el injerto de tejido conectivo (Figura 8), se logró conseguir el volumen necesario adecuado para el sitio receptor y se obtuvieron muy buenos resultados durante el periodo postoperatorio (Figura 7).

Conclusión

El defecto localizado de la cresta alveolar puede crear dificultades fisiológicas y patológicos. El aumento de reborde alveolar atrófico, mediante el injerto de tejido conectivo del paladar, brinda resultados favorables, cumpliendo con las necesidades funcionales, estéticas e higiénicas del paciente. Esta operación sine qua non a rehabilitar protésicamente, ya que puede proporcionar al prostodoncista un reborde alveolar más ideal y así lograr resultados estéticos satisfactorios.

El aumento de reborde alveolar de la cresta residual realizado con injerto conectivo, además de dar resultados satisfactorios o favorables, es una operación accesible de bajo costo al no necesitar biomateriales de relleno extras.

El caso clínico reportado en este artículo, demostró lo eficaz que es el aumento de reborde alveolar con tejido conectivo, siendo una técnica fácil de realizar y predecible, que cumple con las expectativas funcionales, estéticas e higiénicas del paciente.

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