Clinical manifestations of Kawasaki disease in Saltillo
Victor Daniel Cárdenas Salas1*
Ana Cecilia Cepeda Nieto 1
Victor Hugo García Olmos2
Rogelio Martínez2
1 Facultad de Medicina Unidad Saltillo, Universidad Autónoma de Coahuila.
2 Hospital General de Alta Especialidad del ISSTE, Saltillo Coahuila.
Correspondencia para autor: vicardenas04@gmail.com
CienciAcierta No. 60, Octubre – Diciembre 2019
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RESUMEN
La Enfermedad de Kawasaki (EK) es una de las patologías reumatológicas más frecuentes y mortales en la edad pediátrica por sus complicaciones cardiovasculares. La epidemiología de la enfermedad no está bien establecida en México, y existe escasa información e investigación al respecto en el Estado de Coahuila, por lo que surge la necesidad de reportar los casos presentados, para establecer tasa de prevalencia tanto a nivel estatal como nacional.
El presente trabajo se realizó con el objetivo de describir las características principales de la enfermedad, así como orientar a médicos generales y especialistas a encontrar factores clínicos o analíticos que brinden sospecha de esta enfermedad. Esta recopilación de casos podría servir en algún momento como base para nuevas investigaciones.
Se presentaron 46 casos de Enfermedad de Kawasaki del Hospital del Niño y Hospital General del ISSSTE del Saltillo en un periodo de 5 años. Se observó que las características clínicas típicas o esperadas en la enfermedad no se manifestaron en los pacientes analizados, lo que explica el retraso en el diagnóstico y tratamiento, así como el sub diagnosticar la enfermedad.
Palabras clave: Enfermedad de Kawasaki, Patología cardiovascular pediátrica, Subdiagnóstico.
ABSTRACT
Kawasaki disease (KD) is the most frequent and fatal rheumatic diseases in pediatric age due to its cardiovascular complications. The epidemiology of the disease is not well established in Mexico, and there is little information and research in this regard in the State of Coahuila, so there is a need to report the cases presented, to establish a prevalence rate at both the state and national levels.
The present work was carried out with the objective of describing the main characteristics of the disease, as well as guiding general practitioners and specialist to find clinical or analytical factors that give suspicion of this disease. This collection of cases could at some time serve as a basis for further investigations.
There were 46 cases of Kawasaki disease from the Children´s Hospital and General Hospital of ISSTE of Saltillo in a period of 5 years. When analyzing them, it was observed that the typical or expected clinical characteristics in the disease were not manifested in the patients, which explains the delay in diagnosis and treatment, as well as the sub-diagnosis of the disease.
Key Words: Kawasaki disease, Pediatric cardiovascular pathology, Subdiagnosis.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Kawasaki (EK) es un complejo desorden de etiología desconocida, y es la causa principal de enfermedades cardiacas adquiridas en los niños en países desarrollados.
La primera descripción de la EK fue en 1961 en Japón por el Dr. Tomisaku Kawasaki, sin embargo, no fue hasta 1967 cuando se realizó la primera publicación por el mismo autor, quien describió 50 casos clínicos y estableció los criterios diagnósticos (Kawasaki y Kosaki, 1967; Velázquez y col, 2017; Kawasaki y Singh,2018).
Se han identificado diversos genes y regiones cromosómicas de susceptibilidad para la EK (por ejemplo, los genes ITPKC, CASP3, CD40 y ORAI). La enfermedad no manifiesta un patrón de herencia mendeliano, sin embargo, se ha reconocido que existe una agregación familiar de EK (Onouichi, 2017). Se cree que los síntomas de la enfermedad están relacionados a la hiperactivación del sistema inmune desencadenada por la infección de algunos microorganismos, sin embargo, el agente etiológico aún es desconocido (Onouchi, 2012).
Los factores ambientales han sido propuestos también como uno de los posibles desencadenantes de EK. La primera de estas sugerencias fue el mercurio, basado en la observación de que la acrodinia comparte muchas características con EK. La frecuente asociación entre EK y la dermatitis atópica, alimentó la búsqueda de una susceptibilidad o desencadenante inmune común (Matsuoka, 1997).
La enfermedad se manifiesta por un síndrome febril de curso agudo asociado a vasculitis de pequeños y medianos vasos, que puede conducir a complicaciones cardiovasculares severas, incluidos aneurismas coronarios, miocarditis, pericarditis, lesiones valvulares e infarto del miocardio, involucrando eventualmente diversos órganos (Kawasaki y Kosaki, 1967).
La EK es diagnosticada con base en signos y síntomas característicos (Figura 1). Los criterios clásicos son la fiebre persistente por cinco o más días, la inyección conjuntival bilateral, cambios en labios y cavidad oral, eritema polimorfo, cambios en extremidades y linfadenopatía cervical aguda no purulenta. Al menos cinco de estas manifestaciones deben estar presentes para realizar el diagnóstico (Ayusawa y col., 2005; Kawasaki y Singh, 2018). La baja presunción favorece el retardo en el diagnóstico de EK, convirtiéndose en un problema mayor dado que se incrementa el riesgo de complicaciones (Sotelo-Cruz, 2013).
La EK es un padecimiento casi exclusivo de la infancia, la mitad de los casos tienen lugar antes de los 2 años de edad, el 80% antes de los 4 años, y es excepcional por encima de los 12 años. Es 1.5 veces más frecuente en varones, y la mortalidad, aunque baja, se registra más en edades tempranas, oscilando entre el 1- 4% (Harden y col., 2014).
La incidencia media mundial es de 1-10/100,000 por año. Sin embargo, aunque se ha reportado en la mayoría de los grupos étnicos, existe una abrumadora variabilidad entre diferentes países (Uehara, 2012).
El presente trabajo pretendió identificar las características clínicas de la enfermedad de Kawasaki en Saltillo, a partir de análisis retrospectivo de pacientes diagnosticados con dicha patología y que acudieron al Hospital General del ISSSTE Saltillo y Hospital del Niño Dr. Federico Gómez Santos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo de todos los casos de Enfermedad de Kawasaki que fueron reportados por parte del departamento de pediatría en los últimos 5 años en el Hospital General del ISSSTE Saltillo y Hospital del Niño. Dichos datos fueron obtenidos por parte del Sistema de Información Médico Financiero (SIMEF) del Hospital General del ISSSTE, así como los casos reportados y diagnosticados en el Hospital del Niño de Saltillo, tomando en cuenta solo aquellos casos que incluían un expediente clínico completo y un seguimiento de la patología con el fin de evitar sesgos dentro de la evolución de los pacientes.
Se revisaron los expedientes de los casos, con el fin de esclarecer los datos clínicos más comunes en esta enfermedad, así como la evolución y mortalidad de los pacientes tras el tratamiento oportuno. Las variables consideradas dentro de la investigación fueron la edad, sexo, peso, datos clínicos y signos vitales, entre otros.
Limitaciones del estudio
La EK es una patología que no tiene un criterio diagnóstico definitivo y es por ello que se clasifica internacionalmente como “completo” e “incompleto”, dependiendo si se cumplen o no con todos los criterios internacionales establecidos. El proceso de obtención de datos permitió reconocer y estudiar con más detalle los datos clínicos más comunes para el diagnóstico de la EK en hospitales de Saltillo, así como el seguimiento y resolución que tuvieron los pacientes dentro de fechas posteriores. Todos los pacientes estudiados cumplieron con los criterios mínimos de la enfermedad EK, sin embargo, debido a que se trató de un estudio retrospectivo, fue limitada la información y seguimiento de los pacientes en la actualidad.
RESULTADOS
El estudio retrospectivo de Enfermedad de Kawasaki realizado en el presente trabajo indicó que se presentaron 46 casos de la enfermedad en los últimos 5 años en el Hospital General del ISSSTE Saltillo. De ellos, 19 (41%) fueron de sexo femenino y 27 (59%) de sexo masculino. El 100% de los casos fue de nacionalidad mexicana.
Respecto a la edad, se encontraron casos de EK siendo la edad mínima de 5 meses y la máxima de 9 años.
Debido a falta de expediente en 9 de los casos encontrados, fueron eliminados del estudio, quedando 37 casos.
El 100% de los casos (37) acudieron a consultar previo al diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki. El 40% de los pacientes acudió por lo menos en 2 ocasiones al médico particular previo al diagnóstico.
La clínica de los pacientes es sin duda el principal eje y donde el médico debe prestar atención, con el fin de poder ofrecer a los pacientes un diagnóstico y tratamiento más oportuno, evitando así complicaciones propias de la enfermedad, que pudieran ser fatales. En el presente estudio se encontró que el 100% de los pacientes (37 casos) fue medicado con antibiótico previo al diagnóstico, ya sea amoxicilina, metronidazol o amikacina, lo que alarma sobre el mal planteamiento como primer contacto, así como el tratamiento empírico que los médicos suelen implementar ante la duda diagnóstica y la clínica ambigua en ciertos casos de enfermedad de Kawasaki.
Los datos clínicos observados e incluidos en la presente investigación parten de los criterios diagnósticos, establecidos en la AHA (American Heart Association) y estudios complementarios. Las características clínicas principales encontradas fueron las siguientes: Fiebre en un 100% de los pacientes, la mayoría con más de 3 días de duración y de difícil manejo, le sigue en porcentaje el eritema faríngeo en 86% de los casos, así como exantema en tronco y extremidades e inyección conjuntival con un 81% y 73%, respectivamente. El total de signos y síntomas documentados se presentan en la Tabla 1.
De los 31 casos presentados en el Hospital del Niño hubo 27 (87%) con diagnóstico de ingreso de enfermedad de Kawasaki, 3 (10%) con infección de vías respiratorias y 1 (3%) con infección de vías urinarias. Es importante contrastar con los 6 casos presentados en el Hospital General del ISSSTE, donde solo 1 caso (16%) contó con el diagnóstico de enfermedad de Kawasaki de ingreso, mientras que 2 (33%) casos se manejaron como “fiebre de origen a determinar”, 1 (16%) caso con diagnóstico de escarlatina, 1 (16%) bacteriemia y 1 (16%) como síndrome febril de origen viral.
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con enfermedad de Kawasaki.
DIAGNÓSTICO
En cuanto al abordaje diagnóstico de alteraciones cardiovasculares por eco cardiograma se realizó un estudio de ingreso y previo al tratamiento al 100% de los pacientes del Hospital Del Niño, mientras que solo se le realizo al 50% de los casos en el Hospital General del ISSSTE. Es importante recalcar que dicho estudio debe realizarse en la totalidad de los casos con el fin de establecer una línea del tiempo sobre las alteraciones cardiovasculares y su evolución tras el inicio del tratamiento farmacológico.
Tras la realización del estudio, se encontró que un 73% de los pacientes (27 casos) contaban con alteraciones cardiovasculares, desde aneurismas coronarios hasta derrames pericárdicos (19%) y solo un 27% (10 casos) resultaron normales.
De los 3 casos en el Hospital del ISSSTE con eco cardiograma de ingreso solo 1 paciente (33%) fue reportado como sano, sin embargo, desarrolló alteraciones coronarias aun tras el diagnóstico y tratamiento.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
Hemoglobina
Se realizó biometría hemática de ingreso a todos los pacientes y se reportaron valores de hemoglobina con un mínimo de 8.7 y máximo de 13.7, con una media de 11. 24 pacientes (65%) presentaron anemia al momento del diagnóstico (>11mg/dl, de acuerdo a los criterios de la OMS).
Leucocitosis
En 23 casos (62%) se reportó leucocitosis, 6 pacientes (16%) con cifras mayores a 20,000 leucocitos y solo 1 caso (3%) con cifras mayores a 30,000. En todos los casos de leucocitosis se encontró un aumento de las formas inmaduras.
Sodio
El sodio solo se pudo recabar de 27 expedientes, de los cuales en 7 casos (26%) se presentó hiponatremia al momento del ingreso.
Perfil Hepático
Se tomaron en cuenta solo los expedientes clínicos de los cuales se pudo obtener los resultados de laboratorio de ingreso, que incluyeran, niveles de albúmina, transaminasas y Bilirrubinas. En el caso de la Albúmina se revisaron 36 casos de los cuales 19 de ellos (53%) presento hipoalbuminemia (<3.5 gr/dl) y el resto de la población (47%) mostró niveles normales de albúmina (3.4-5.4 gr/dl). Los resultados de transaminasas en 33 casos indicaron que en 25 pacientes (76%), hubo una elevación de las transaminasas por lo menos de 3 veces el valor normal (Transaminasa alcalina 5-60 UI/I; Aspartato de amnitransferasa 10-34 UI/I).
La Bilirrubina se pudo obtener de 30 expedientes, de los cuales solo 7 (23%) cursaron con aumento de bilirrubina a expensas de bilirrubina directa, siendo el valor máximo de 10.4 mg/d.
TRATAMIENTO
Los 37 pacientes recibieron inmunoglobulina intravenosa en dosis de 2 g/kg de peso posterior al diagnóstico y ácido acetilsalicílico con dosis de 50-100 mg/kg/día. Fue necesario una segunda dosis de Inmunoglobulina en 1 caso del Hospital del ISSSTE por fiebre y malestar general persistente, así como iniciar otro anti-agregante plaquetario (clopidogrel) en 3 pacientes (8%) a razón de 0.2mg/kg/dia.
Se prescribieron esteroides en 10 pacientes (27%) a base de metilprednisolona, en dosis de 30mg/kg/d por un total de 3 dosis. Solo a 1 caso se le administró Infliximab en dosis única a 5mg/kg/d por falla al tratamiento con inmunoglobulina endovenosa y datos de síndrome de choque asociado a Enfermedad de Kawasaki. Ningún paciente presentó efectos adversos al tratamiento farmacológico.
No se reportó ninguna muerte durante el ingreso y hospitalización de los pacientes.
DISCUSIÓN
La Enfermedad de Kawasaki es una de las patologías reumatológicas más frecuentes en la edad pediátrica, también es parte de la cardiopatía adquirida más común en la infancia, sin embargo, a pesar de ello, existe escasa información e investigación al respecto en el Estado de Coahuila.
Este trabajo se realizó con el objetivo de describir las características principales de la Enfermedad de Kawasaki, así como orientar a médicos generales y especialistas a encontrar factores clínicos o analíticos que brinden sospecha de esta enfermedad. Esta recopilación de casos pretende servir en algún momento como base para nuevas investigaciones.
Se Recopilaron 46 casos de enfermedad de Kawasaki en el Hospital del Niño y Hospital General del ISSSTE en un periodo de 5 años, dichos casos contrastan con literatura y estudios reportados en Turquía o Austria (Filiz, 2014; Binder, 2014). En el Departamento de Cardiología pediátrica del hospital infantil Ankara Turquía se reportaron tan solo 49 casos en 8 años (2005-2013) (Filiz, 2014), mientras que, en Austria en un periodo de 9 años, se reportaron 32 casos (Binder, 2014). Comparando los casos reportados en periodos de tiempo similares al presente estudio, se visualiza que en México (Saltillo, Coahuila), se tiene un índice de casos ligeramente elevado a comparación de otros países, sin embargo, sigue por debajo de países asiáticos donde la enfermedad de Kawasaki predomina. Es importante recalcar que la distribución de la enfermedad EK en Saltillo reviste importancia, debido a la pequeña población y el tiempo de recolección de los casos. Ankar, Turquía es 4 veces mayor que la población de Saltillo y en un período de 8 años solo recolectó 12 casos más de EK que Saltillo. Por otro lado, Tyrol, Austria con 9 años de recoleccón de pacientes y una población similar a la de Saltillo, recolectó 5 casos menos de EK que los reportados en el presente estudio.
Los datos sociodemográficos como edad y sexo fueron muy cercanos a los reportados en otros trabajos. En la presente investigación se encontró predominó del sexo masculino, con una relación 1.4 a 1. De acuerdo a un estudio realizado en el Hospital Infantil de México Federico Gómez (Harden y col., 2014), se reporta que la enfermedad es 1.5 veces más frecuente en varones.
Es importante mencionar que el 100% de los pacientes acudieron a valoración médica antes de realizarse el diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki, el rango de consultas previas varió entre 1 a 5, además de que el 81% recibió terapia con antibióticos. Este porcentaje coincide con literatura y reportes en diferentes hospitales el cual la terapia con antibióticos varía entre 75% a un 84% (Binder, 2014), reflejando así, el bajo índice de sospecha y el uso masivo e inadecuado de antibiótico sin diagnósticos precisos, asociando esto a una mayor frecuencia de lesiones de arterias coronarias por el retraso en el tratamiento. Existe una correlación alta en cuanto a los pacientes con alteraciones coronarias y el número de consultas previas al diagnóstico (3 a 5 consultas) (Gil-Veloz, 2009).
La manifestación clínica más común fue la fiebre, presentándose en el 100% de los pacientes, posteriormente eritema faríngeo (86%), exantema cutáneo (81%), y linfoadenopatía cervical con menor frecuencia (27%). Estos datos coinciden con el estudio realizado en el Instituto Nacional de Pediatría, con 338 casos de Enfermedad de Kawasaki, donde reportan fiebre en todos los pacientes y linfoadenopatía cervical como la manifestación clínica menos común (Garrido-García y col, 2015). Con base en estos resultados los médicos de primer contacto que observen en el paciente fiebre, eritema faríngeo y exantema, y el paciente no remita a pesar del tratamiento en las primeras 24-72 hr, deben tener en cuenta que se puede tratar de EK, e incluir esta patología en el diagnóstico diferencial. Actualmente no existe ninguna enfermedad que incluya estos tres síntomas, excluyendo la escarlatina y probable bacteremia.
El poco conocimiento de la enfermedad EK en la actualidad no permite la sospecha diagnóstica que lo incluya dentro de las causas del síndrome febril. Para disminuir el uso de antibióticos y poder realizar un diagnóstico más rápido de EK, sería recomendable que existiera una relación más estrecha médico-paciente para todos los casos de sospecha de EK, donde exista un cuadro clínico febril no remitente dentro de las primeras 24-48hr de seguimiento, aún con el uso de anti piréticos.
Se encontró el 56% de Enfermedad de Kawasaki completo (pacientes que cumplieron con todos los signos y síntomas característicos de la enfermedad), siendo un porcentaje bajo en contraste a los datos epidemiológicos reportados en un estudio realizado con 103 pacientes dentro de un período de estudio de 10 años, en donde se encontró Enfermedad de Kawasaki completa en 64 niños (74.4%) (Giannouli, 2013). Esto justificaría en México el retraso en el diagnóstico y tratamiento, así como el sub diagnosticar la enfermedad, ya que no se manifiestan las características clínicas típicas o esperadas en la enfermedad.
Reportes clínicos describen que los pacientes con EK pueden cursar con anemia hasta en un 30%, sin embargo, en el presente estudio se encontró anemia en un 65%. La leucocitosis fue del 70 %, menor a lo reportado, ya que, en un estudio realizado en 2009, en una unidad de tercer nivel se reportó presencia de leucocitosis hasta en el 95% de los niños (Gil-Veloz, 2009). Sin embargo, se encontró similitud con reportes del Hospital Infantil Federico Gómez, donde los niveles bajos de leucocitos predominaron en cuadros de Enfermedad de Kawasaki incompletos (Harden y col., 2014). Cabe mencionar que el 62% de los casos de EK en el presente estudio ocurrieron en lactantes, lo que se asemeja al estudio en el Hospital William Soler, donde predominó la EK tipo incompleto (Morales y col, 2011).
Según los criterios de la AHA en el 2017, el 10% de los pacientes cursan con hiperbilirrubinemia, sin embargo, los pacientes del presente estudio presentaron hiperbilirrubinemia hasta 23%. La hiponatremia, y elevación de transaminasas fue similar a los estudios revisados (Gil-Veloz, 2009).
Se aplicó el tratamiento propuesto por la AHA en todos los pacientes, por lo que no difirió con los artículos revisados, ya que se inició en el momento del diagnóstico con la administración de 2 g/kg de inmunoglobulina y solo en algunos casos se administró metilprednisolona 30 mg/kg por día intravenosa por 3 días, además de la administración de ácido acetilsalicílico a dosis de 50 a 80 mg/kg/d reduciendo la dosis tras el cese de la fiebre a 5 mg/kg/d.
CONCLUSIONES
La Enfermedad de Kawasaki representa una de las patologías más comunes y posiblemente mortales en pediatría, sin embargo, se observó que las características típicas o esperadas en la enfermedad no se manifestaron en los pacientes analizados, lo que explica el retraso en el diagnóstico y tratamiento, así como el sub diagnosticar la enfermedad.
A pesar de contar solo con dos unidades de salud de la ciudad de Saltillo, se obtuvieron cifras similares a las unidades de gran concentración de otros países, lo que refleja un alto índice de casos de Enfermedad de Kawasaki en nuestra región, a pesar de ser en la actualidad una enfermedad sub diagnosticada tanto a nivel local como estatal.
El mostrar las características clínicas y paraclínicas más comunes en la población de Saltillo, se espera que se pueda realizar un manejo integral y completo, así como seguimiento de los pacientes. Hasta el día de hoy no hubo reportes de deceso de algún paciente estudiado en la presente investigación, por lo que, a pesar del diagnóstico y tratamiento tardío, la Enfermedad de Kawasaki responde muy bien al manejo farmacológico.
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores del presente artículo declaran que no existe conflicto de intereses para su publicación en la Revista.
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