Tratamiento farmacológico de absceso periapical como resultado de necrosis pulpar

Liliana patricia De la Fuente Cabrera
Liliana Acuña Cepeda
Juan Antonio Enríquez Martínez
Cristian Mayela Estrada Valenzuela
Marcela García Delgado
Facultad de Odontología Torreón, UAdeC
ldelafuentecabrera@uadec.edu.mx

CienciaCierta #47

Resumen

La necrosis pulpar es la muerte parcial o total de la pulpa, la extensión de la infección a través del agujero apical hacia los tejidos periodontales ocasiona un absceso periapical que puede tener complicaciones graves en periodos cortos, su tratamiento consiste en la endodoncia, drenar, suministrar antibióticos sistémicos y restaurar el diente.

Ante la problemática de saber cuál es el antibiótico de primera elección, debatimos información literaria de cada antibiótico, poniendo en discusión el indicado para el tratamiento de esta patología, tomando en cuenta, la dosificación, los efectos adversos y las indicaciones generales. Los antibióticos de primera elección son penicilina vk, clindamicina, amoxicilina con ácido clavulánico y metronidazol.

Encontramos que penicilina vk resulta ser el principal antibiótico de elección por su eficacia, seguridad durante el embarazo y por provocar menores reacciones secundarias

Introducción

Absceso periapical: es la colección localizada de líquido purulento en el ápice radicular ¹⁴ después de la necrosis pulpar y puede dividirse en: agudo, o crónico. ¹² Si la necrosis pulpar ocurre rápidamente seguida de una inflamación pulpar, puede no haber evidencia radiográfica de patología periapical. Sin embargo, si el absceso agudo desarrolla desde una periodontitis apical crónica persistente, ahí estará una preexistencia radiográfica de lesión periapical. ¹²

Tratamiento: limpieza y conformación del conducto radicular, colocación de hidróxido de calcio, drenar el absceso_. ³, indicar antibióticos sistémicos. Obturación del conducto radicular

Complicaciones: si después del tratamiento de conductos el paciente persiste con sintomatología dolorosa, si la lesión periapical existente no cicatriza, se extiende o bien, si aparece cuando antes no existía, se habla de un fracaso en el tratamiento endodóntico, la principal causa es la persistencia de una de las especies bacterianas implicadas: el enterococcus faecalis.

Antibióticos para las infecciones endodóncicas

Penicilina vk. Es una penicilina derivada del fenoximetil. La penicilina vk es el nombre comercial de penicilina v. La k en su nombre se refiere a la adición de potasio que le da una mejor solubilidad y absorción en el cuerpo. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana.

Este antibiótico se considera seguro durante el embarazo.²¹Se absorbe muy bien en vías gastrointestinales y se distribuye en el organismo, para después excretarse por los riñones.

Se comienza con una dosis de ataque oral de 1.000 mg, seguida por 500 mg cada seis horas durante un periodo de seis a diez días. En las infecciones graves se puede administrar una dosis cada cuatro horas. ¹⁹

Clindamicina. Es un derivado de la lincomicina. Se liga exclusivamente a la subunidad 50 s de ribosomas bacterianos y suprime la síntesis proteíca. ²⁰ Dentro de sus efectos adversos, la incidencia publicada de diarrea pos administración de clindamicina varía de 2 a 20 %. Un número de pacientes (que según algunos señalamientos es de 0.01 a 10%) ha presentado colitis seudomembranosa por una toxina de C. difficile;

Se comienza con una dosis de ataque de 300 mg, seguida por 150 a 300 mg cada seis horas durante un periodo de seis a diez días. No afecta la ingesta de alimentos, ni son necesarios ajustes en pacientes con función renal o hepática alterada. ²⁰

Amoxicilina con ácido clavulánico. La amoxicilina es una penicilina semisintética sensible a la penicilinasa. Impide en las bacterias la correcta formación de las paredes celulares ocasionando en último término la muerte del microorganismo. ²⁰Su uso deberá evitarse durante el embarazo, a menos que sea considerado esencial por el médico. ²¹La amoxicilina  con ácido clavulánico es la causa más frecuente de hepatotoxicidad .

Las dosis son de 875 mg/125 mg cada doce horas durante un periodo de siete a diez días o 500 mg/125 mg cada ocho horas durante el mismo periodo. En pacientes con insuficiencia renal se ajusta la dosis de amoxicilina. ⁸ Es estable en medio ácido por lo tanto los alimentos no interfieren en la absorción del antibiótico. ²⁴

Metronidazol. Es un antibiótico y antiparasitario del grupo de los nitroimidazoles. Inhibe la síntesis del ácido nucleico

Se puede usar en conjugación  con la penicilina vk cuando ésta no parece ser efectiva después de dos o tres días de tratamiento sin mejoría de los síntomas y signos del paciente. ⁸ Después de revisar el diagnóstico y realizar el drenaje apropiado, está indicada la adición de metronidazol a la penicilina vk o con la amoxicilina más ácido clavulánico, lo que asegura el éxito del tratamiento, ya que aumenta la sensibilidad bacteriana en un 93% y 99% respectivamente. ¹³

Su excreción vía oral es por la orina con 75% y su metabolismo principal es en el hígado. Los efectos secundarios de metronidazol incluyen náusea, diarrea y un sabor metálico en la boca. ^[]Se debe evitar en los pacientes tratados con litio y durante el primer trimestre de embarazo.

El metronidazol se prescribe a una dosis de ataque de 500 mg, seguida por 250 a 500 mg cada 6 horas. Se debe mantener en conjugación con el otro antimicrobiano. ²

Metodología

Se realizó una recolección bibliográfica de cuatro diferentes antibióticos sistémicos, tres de ellos utilizados para el tratamiento de necrosis pulpar con absceso periapical y uno más con finalidad sinérgica en caso necesario.

Se presentan tres casos clínicos de pacientes que acuden a la Maestría en Ciencias Odontológicas con acentuación en Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Coahuila Unidad Torreón a quienes se les realizó tratamiento de Endodoncia y se les prescribió cada uno de los antibióticos de elección vía sistémica con la finalidad de resolver la lesión y observar los resultados.

Caso clínico 1                                                      

Ficha de identificación: nombre del paciente: J. A. V.   Edad: 73 años. Sexo: masculino. Lugar de residencia: Torreón, Coahuila. Ocupación: vendedor productos de limpieza. Sin datos patológicos aparentes.

Motivo de consulta: refiere  dolor en 3.7 constante e irradiado, de mandíbula hacía oído y cabeza del lado izquierdo, aumenta al masticar desde hace tres días, a la exploración presenta dolor a la percusión vertical y horizontal. Presenta inflamación en fondo de saco.

Interpretación Rx: en la radiografía periapical de órgano dentario 3.7 se observa imagen radiolúcida difusa periapical, prótesis fija de una unidad, la cual se encuentra desadaptada en cervical distal.

Diagnóstico: necrosis pulpar con absceso periapical.

Tratamiento: endodoncia, se receta penicilina vk 500 mg en tabletas: tomar dos tabletas como dosis inicial, seguidas por una tableta cada seis horas durante siete días.

Caso clínico 2                                                            

Ficha de identificación: nombre del paciente: A. R. R.Edad: 28 años, Sexo: femenino. Lugar de residencia: Torreón, Coahuila.

Motivo de consulta: dolor continuo del lado inferior izquierdo que se  irradia hacía el oído y aumenta al masticar, en el órgano dentario 4.6 , desde hace tres meses ya presentaba molestia, actualmente presenta dolor a la percusión vertical y horizontal, inflamación en fondo de saco.

Interpretación Rx: imagen radiolúcida en “J” desde furca de la raíz mesial, presenta material de obturación radiopaco en oclusal aparente comunicación con cuerno pulpar distal.

Diagnóstico: necrosis pulpar, absceso periapical

Tratamiento: endodoncia, se receta clindamicina 300 mg cada seis horas durante cinco días. Disminuye el absceso, se realiza instrumentación tentativa y se deja hidróxido de calcio con suero fisiológico.

Caso clínico 3

Ficha de identificación. Nombre del paciente: S. I. M. T. Edad: 21 años.  Sexo: masculino. Lugar de residencia: Torreón, Coahuila.

Motivo de consulta: dolor localizado en incisivo inferior. Órgano dentario 3.1  que desde hace aproximadamente siete años presentó lesión por traumatismo y con el paso de los años cambió de color. Actualmente presenta dolor localizado desde hace tres días,  dolor a la percusión vertical y de menor  intensidad a la horizontal, presenta movilidad grado uno, fístula a nivel de línea media y ápices.

Interpretación Rx: se observa imagen radiolúcida periapical, fractura de tercio incisal con comunicación pulpar.

Diagnóstico: necrosis pulpar con absceso periapical, presencia de fístula.

Tratamiento: se receta amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg tabletas, una cada doce horas durante siete días.

Resultados

En los tres casos hubo mejoría notoria de sintomatología entre el segundo y tercer día de toma, lo cual también se debe al efecto de los analgésicos y antiinflamatorios empleados; en cuanto a la disminución de lesión periapical radiográfica, pudo haber influido la colocación de hidróxido de calcio como medicamento intraconducto entre citas y el efecto bactericida del hipoclorito de sodio empleado como agente irrigante durante la instrumentación.

En ningún caso hubo resistencia al antibiótico, por lo cual no fue necesario emplear metronidazol en conjunto con alguno de los antibióticos.

Discusión

Dentro de las categorías de riesgo de los antimicrobianos en el embarazo según la clasificación de la Food and Drug Administration (FDA), los cuatro antimicrobianos son categoría B y se recomienda la penicilina vk sin riesgo alguno como primera elección ante pacientes embarazadas y pudiendo añadir, en caso de ser necesario, metronidazol siempre y cuando no sea en el primer trimestre de embarazo. La amoxicilina con ácido clavulánico y la clindamicina deben de ser evitados.

Conclusiones

1.- La penicilina vk es el principal antibiótico de elección por su eficacia, seguridad durante el embarazo  y la capacidad de combinarse con metronidazol en caso de resistencia.

2.- La clindamicina es el principal antibiótico de elección ante pacientes alérgicos o resistentes a las penicilinas, aunque presenta la desventaja  de causar colitis pseudomembranosa o diarrea asi como debe ser evitado durante el embarazo.

3.- La amoxicilina con ácido clavulánico es el segundo antibiótico de elección, ya que a pesar de su amplio espectro de acción, presenta la desventaja de causar daño hepático con un alto índice de incidencia y debe ser evitada durante el embarazo.

4.- El metronidazol es un excelente coadyuvante administrado en conjunto con amoxicilina y penicilina vk en infecciones severas.

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