Liliana patricia De la Fuente Cabrera
Liliana Acuña Cepeda
Juan Antonio Enríquez Martínez
Cristian Mayela Estrada Valenzuela
Marcela García Delgado
Facultad de Odontología Torreón, UAdeC
ldelafuentecabrera@uadec.edu.mx
CienciaCierta #47
Resumen
La necrosis pulpar es la muerte parcial o total de la pulpa, la extensión de la infección a través del agujero apical hacia los tejidos periodontales ocasiona un absceso periapical que puede tener complicaciones graves en periodos cortos, su tratamiento consiste en la endodoncia, drenar, suministrar antibióticos sistémicos y restaurar el diente.
Ante la problemática de saber cuál es el antibiótico de primera elección, debatimos información literaria de cada antibiótico, poniendo en discusión el indicado para el tratamiento de esta patología, tomando en cuenta, la dosificación, los efectos adversos y las indicaciones generales. Los antibióticos de primera elección son penicilina vk, clindamicina, amoxicilina con ácido clavulánico y metronidazol.
Encontramos que penicilina vk resulta ser el principal antibiótico de elección por su eficacia, seguridad durante el embarazo y por provocar menores reacciones secundarias
Introducción
Absceso periapical: es la colección localizada de líquido purulento en el ápice radicular 14 después de la necrosis pulpar y puede dividirse en: agudo, o crónico. 12 Si la necrosis pulpar ocurre rápidamente seguida de una inflamación pulpar, puede no haber evidencia radiográfica de patología periapical. Sin embargo, si el absceso agudo desarrolla desde una periodontitis apical crónica persistente, ahí estará una preexistencia radiográfica de lesión periapical. 12
Tratamiento: limpieza y conformación del conducto radicular, colocación de hidróxido de calcio, drenar el absceso. 3, indicar antibióticos sistémicos. Obturación del conducto radicular
Complicaciones: si después del tratamiento de conductos el paciente persiste con sintomatología dolorosa, si la lesión periapical existente no cicatriza, se extiende o bien, si aparece cuando antes no existía, se habla de un fracaso en el tratamiento endodóntico, la principal causa es la persistencia de una de las especies bacterianas implicadas: el enterococcus faecalis.
Antibióticos para las infecciones endodóncicas
Penicilina vk. Es una penicilina derivada del fenoximetil. La penicilina vk es el nombre comercial de penicilina v. La k en su nombre se refiere a la adición de potasio que le da una mejor solubilidad y absorción en el cuerpo. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana.
Este antibiótico se considera seguro durante el embarazo.21Se absorbe muy bien en vías gastrointestinales y se distribuye en el organismo, para después excretarse por los riñones.
Se comienza con una dosis de ataque oral de 1.000 mg, seguida por 500 mg cada seis horas durante un periodo de seis a diez días. En las infecciones graves se puede administrar una dosis cada cuatro horas. 19
Clindamicina. Es un derivado de la lincomicina. Se liga exclusivamente a la subunidad 50 s de ribosomas bacterianos y suprime la síntesis proteíca. 20 Dentro de sus efectos adversos, la incidencia publicada de diarrea pos administración de clindamicina varía de 2 a 20 %. Un número de pacientes (que según algunos señalamientos es de 0.01 a 10%) ha presentado colitis seudomembranosa por una toxina de C. difficile;
Se comienza con una dosis de ataque de 300 mg, seguida por 150 a 300 mg cada seis horas durante un periodo de seis a diez días. No afecta la ingesta de alimentos, ni son necesarios ajustes en pacientes con función renal o hepática alterada. 20
Amoxicilina con ácido clavulánico. La amoxicilina es una penicilina semisintética sensible a la penicilinasa. Impide en las bacterias la correcta formación de las paredes celulares ocasionando en último término la muerte del microorganismo. 20Su uso deberá evitarse durante el embarazo, a menos que sea considerado esencial por el médico. 21La amoxicilina con ácido clavulánico es la causa más frecuente de hepatotoxicidad .
Las dosis son de 875 mg/125 mg cada doce horas durante un periodo de siete a diez días o 500 mg/125 mg cada ocho horas durante el mismo periodo. En pacientes con insuficiencia renal se ajusta la dosis de amoxicilina. 8 Es estable en medio ácido por lo tanto los alimentos no interfieren en la absorción del antibiótico. 24
Metronidazol. Es un antibiótico y antiparasitario del grupo de los nitroimidazoles. Inhibe la síntesis del ácido nucleico
Se puede usar en conjugación con la penicilina vk cuando ésta no parece ser efectiva después de dos o tres días de tratamiento sin mejoría de los síntomas y signos del paciente. 8 Después de revisar el diagnóstico y realizar el drenaje apropiado, está indicada la adición de metronidazol a la penicilina vk o con la amoxicilina más ácido clavulánico, lo que asegura el éxito del tratamiento, ya que aumenta la sensibilidad bacteriana en un 93% y 99% respectivamente. 13
Su excreción vía oral es por la orina con 75% y su metabolismo principal es en el hígado. Los efectos secundarios de metronidazol incluyen náusea, diarrea y un sabor metálico en la boca. []Se debe evitar en los pacientes tratados con litio y durante el primer trimestre de embarazo.
El metronidazol se prescribe a una dosis de ataque de 500 mg, seguida por 250 a 500 mg cada 6 horas. Se debe mantener en conjugación con el otro antimicrobiano. 2
Metodología
Se realizó una recolección bibliográfica de cuatro diferentes antibióticos sistémicos, tres de ellos utilizados para el tratamiento de necrosis pulpar con absceso periapical y uno más con finalidad sinérgica en caso necesario.
Se presentan tres casos clínicos de pacientes que acuden a la Maestría en Ciencias Odontológicas con acentuación en Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Coahuila Unidad Torreón a quienes se les realizó tratamiento de Endodoncia y se les prescribió cada uno de los antibióticos de elección vía sistémica con la finalidad de resolver la lesión y observar los resultados.
Caso clínico 1
Ficha de identificación: nombre del paciente: J. A. V. Edad: 73 años. Sexo: masculino. Lugar de residencia: Torreón, Coahuila. Ocupación: vendedor productos de limpieza. Sin datos patológicos aparentes.
Motivo de consulta: refiere dolor en 3.7 constante e irradiado, de mandíbula hacía oído y cabeza del lado izquierdo, aumenta al masticar desde hace tres días, a la exploración presenta dolor a la percusión vertical y horizontal. Presenta inflamación en fondo de saco.
Interpretación Rx: en la radiografía periapical de órgano dentario 3.7 se observa imagen radiolúcida difusa periapical, prótesis fija de una unidad, la cual se encuentra desadaptada en cervical distal.
Diagnóstico: necrosis pulpar con absceso periapical.
Tratamiento: endodoncia, se receta penicilina vk 500 mg en tabletas: tomar dos tabletas como dosis inicial, seguidas por una tableta cada seis horas durante siete días.



Caso clínico 2
Ficha de identificación: nombre del paciente: A. R. R.Edad: 28 años, Sexo: femenino. Lugar de residencia: Torreón, Coahuila.
Motivo de consulta: dolor continuo del lado inferior izquierdo que se irradia hacía el oído y aumenta al masticar, en el órgano dentario 4.6 , desde hace tres meses ya presentaba molestia, actualmente presenta dolor a la percusión vertical y horizontal, inflamación en fondo de saco.
Interpretación Rx: imagen radiolúcida en “J” desde furca de la raíz mesial, presenta material de obturación radiopaco en oclusal aparente comunicación con cuerno pulpar distal.
Diagnóstico: necrosis pulpar, absceso periapical
Tratamiento: endodoncia, se receta clindamicina 300 mg cada seis horas durante cinco días. Disminuye el absceso, se realiza instrumentación tentativa y se deja hidróxido de calcio con suero fisiológico.



Caso clínico 3
Ficha de identificación. Nombre del paciente: S. I. M. T. Edad: 21 años. Sexo: masculino. Lugar de residencia: Torreón, Coahuila.
Motivo de consulta: dolor localizado en incisivo inferior. Órgano dentario 3.1 que desde hace aproximadamente siete años presentó lesión por traumatismo y con el paso de los años cambió de color. Actualmente presenta dolor localizado desde hace tres días, dolor a la percusión vertical y de menor intensidad a la horizontal, presenta movilidad grado uno, fístula a nivel de línea media y ápices.
Interpretación Rx: se observa imagen radiolúcida periapical, fractura de tercio incisal con comunicación pulpar.
Diagnóstico: necrosis pulpar con absceso periapical, presencia de fístula.
Tratamiento: se receta amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg tabletas, una cada doce horas durante siete días.



Resultados
En los tres casos hubo mejoría notoria de sintomatología entre el segundo y tercer día de toma, lo cual también se debe al efecto de los analgésicos y antiinflamatorios empleados; en cuanto a la disminución de lesión periapical radiográfica, pudo haber influido la colocación de hidróxido de calcio como medicamento intraconducto entre citas y el efecto bactericida del hipoclorito de sodio empleado como agente irrigante durante la instrumentación.
En ningún caso hubo resistencia al antibiótico, por lo cual no fue necesario emplear metronidazol en conjunto con alguno de los antibióticos.
Discusión
Dentro de las categorías de riesgo de los antimicrobianos en el embarazo según la clasificación de la Food and Drug Administration (FDA), los cuatro antimicrobianos son categoría B y se recomienda la penicilina vk sin riesgo alguno como primera elección ante pacientes embarazadas y pudiendo añadir, en caso de ser necesario, metronidazol siempre y cuando no sea en el primer trimestre de embarazo. La amoxicilina con ácido clavulánico y la clindamicina deben de ser evitados.
Conclusiones
1.- La penicilina vk es el principal antibiótico de elección por su eficacia, seguridad durante el embarazo y la capacidad de combinarse con metronidazol en caso de resistencia.
2.- La clindamicina es el principal antibiótico de elección ante pacientes alérgicos o resistentes a las penicilinas, aunque presenta la desventaja de causar colitis pseudomembranosa o diarrea asi como debe ser evitado durante el embarazo.
3.- La amoxicilina con ácido clavulánico es el segundo antibiótico de elección, ya que a pesar de su amplio espectro de acción, presenta la desventaja de causar daño hepático con un alto índice de incidencia y debe ser evitada durante el embarazo.
4.- El metronidazol es un excelente coadyuvante administrado en conjunto con amoxicilina y penicilina vk en infecciones severas.
Bibliografía
- Ilson José Soares, Goldberg Fernando. Endodoncia técnica y fundamentos. 1era edición, 3era reimpresión, 2007. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. Pp. 3-6
- Chávez Rodríguez Nayeli , Gasca Argueta Gabriela , Alanis Tavira Jorge. “Prevalencia de patología pulpar y periapical en pacientes pediátricos” Odontología Actual. Mayo 2011. Año 8, No. 97, Pp. 6-15.
- Nageswar Rao R. “Endodoncia Avanzada” 2011, Amolca, Actualidades Médicas, C.A. Pp. 29-71
- Ontiveros Granados Ana Guadalupe, Gutiérrez Venegas Gloria, Lozano García María del Rosario. “Efecto del lipopolisacárido (LPS) y el ácido lipoteicoico (LTA) sobre la ciclooxigenasa-2 (COX-2) en células pulpares humanas”. Revista Odontológica Mexicana. Diciembre 2008. Vol. 12, Núm. 4. Pp. 177-183.
- Gómez de Ferraris María Elsa. Histología, Embriología e Ingeniería Tisular Bucodental. 3era Edición. 2009. Editorial Médica Panamericana. Pp. 232-253.
- Figueiras Morales Eva Rocío, Cardiel Nieves Maritza, Jacinto Alemán Luis Fernando, Ballesteros Vizcarra Amalia, Chavéz Bolado Enrique, García Aranda Luis Raúl, Hernández Guerrero Juan Carlos. “Inmunoexpresión de células dendríticas en pulpas clínicamente sanas e inflamadas en grado irreversible”. Revista Odontológica Mexicana. Junio 2010 . Vol. 14, Núm. 2, Pp. 85-90.
- Sánchez-Pérez Leonor , Acosta Gío Enrique. “Estreptococos cariogénicos predominantes, niveles de infección e incidencia de caries en un grupo de escolares. Estudio Exploratorio D. en C.” Revista ADM, Marzo-Abril 2007. Vol. LXIV No.2, Pp. 45-51
- Hargreaves Cohen. . Novena Edición 2008, Editorial ELSEVER España, S.A. Pp. 551-583, 590-612.
- Guillén Magaña Rosalía Gabriela, Arróniz Padilla Salvador. “Prevalencia del surco de desarrollo en incisivos superiores permanentes y su vinculación con problemas pulpares y periodontales”. Revista ADM, Enero-Febrero 2007. Vol. LXIV, No.1 Pp. 15-24.
- Fragosos Sandoval Luis Ricardo, Ramírez Fuentes Ana Laura, Parra García Norma Olivia, López Ramos María, Rivas Granados Israel, Morales Vázquez Josefina. “Estudio de prevalencia de enfermedad periodontal”. Odontología Actual. Agosto 2008. Año 6, No.64, Pp. 40
- Arce Mendoza Alma Yolanda. Edición 2009, Editorial El Manual Moderno, México. Pp. 261-269.
- Arens Donal E. , Gluskin Alan H. , Peters Christine I. , Peters Ove A., “Practical lessons in endodontic treatment”. Quintessence Publishing Co. Inc. 2009 Pp. 271-276.
- Osorno Escareño Carmen, Tenorio Torres Gustavo, Núñez Martínez José Martín, Morales Contreras Vianey. “Terapia antimicrobiana combinada en el manejo de infecciones endo-periodontales: reporte de caso clínico y revisión de la literatura”. Revista de ciencias clínicas. 2007, Vol.8, Núm.1, pp. 31-36.
- Andreasen J.O. , Andreasen F. M. , Andersson L. , Texto y Atlas a color de lesiones traumáticas a las estructuras dentales, 4ª edición 2010, Editorial Amolca. Pp. 378-386
- Soberaniz Morales Vanessa, Ramírez Salomón Marco, Alvarado Cárdenas Gabriel. “Cirugía endodóntica”, Reporte de un caso. Endodoncia Actual. Nov 2010, Año 5, Núm. 15, Pp. 6-17
- Bergenholtz Gunnar , Horsted-Bindsleu Preben, Reit Claes. “Endodoncia: diagnóstico y tratamiento de la pulpa dental”, 2007. Manual Moderno, Pp. 107-173.
- Wilson Water MD, Chair, Taubert Kathryn A PhD, FAHA, Gewitz Michael MD, MHs, cols.” Prevención de endocarditis infecciosa. Guías de la American Heart Association”. Revista ADM, Julio-Agosto 2007, Vol. LXIV, No. 4, Pp. 124-157
- Renato Toledo Leonardo, Leonardo Mario Roberto.Endodoncia: Conceptos Biológicos y Recursos Técnicos. Edición 2009, Editora Artes Médicas Latinoamérica. Pp. 584-590
- Tripathi K. D. , Farmacología en Odontología: fundamentos. 1era edición, Enero 2008. Buenos Aires: Médica Panamericana. Pp. 377-391, 404-442
- I Brook, MAO Lewis, GKB Sándor, M Jeffcoat, LP Samaranayake, Vera Rojas J, “Clindamicina para el tratamiento de infecciones dentales”. Revista ADM. Noviembre- Diciembre 2007. Volumen LXIV. Impreso en Cd. De México, Pp 230-237
- Vallano Antonio, Arnau Josep Maria. Antimicrobianos y embarazo. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2009; Vol.27, No. 9,Pp.536-542
- Robles M., Andrade R. J., hepatotoxicidad por antibióticos: actualización en 2008. Revista Esp. Quimioter. 2008. Vol. 21. No. 4. Pp. 224-233
- Yáñez Ocampo B. Raquel. “Antibióticos sistémicos en el tratamiento de enfermedades periodontales”. Odontología Actual. Dic. 2011, Año 8, Núm. 104, Pp.48-53.
- Hardman Joel G. , Limbird Lee e. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Vol. II. Décima edición en español. 2003. Pp. 1122-1124, 1214-1218, 1232-1233, 1273-1275.
- Ingle John I., Bakland Leif K., Endodoncia. Quinta edición en español. 2004. Mac Graw-Hill Interamericana Editores. Pp. 505-509
- Turkun, M., Cengiz, T. “The effects of sodium hypochlorite and calcium hydroxide on tissue dissolution and root canal cleanliness”. Int Endod J, 1997, 30: 335-342.
- Fava, L., Saunders, W. “Calcium hydroxide pastes: classification and clinical indications”. Int Endod J, 1999, 32: 257-282.
- Siqueira, J., Lopes, H. “Mechanisms of antimicrobial activity of calcium hydroxide”. Int Endod J, 1999, 32: 361-369.