Pamela Frigerio
Selim Marcos Morales
Luis Córdova Alveláis
Ana Cecilia Cepeda Nieto
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Cienciacierta #40, Octubre-Diciembre 2014
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Actualmente la insuficiencia cardiaca es una enfermedad con alta prevalencia en los países desarrollados; en Estados Unidos la padecen alrededor de cinco millones de personas y cada año de diagnostican 550 mil nuevos casos.
Aproximadamente el 40 por ciento de las muertes por insuficiencia cardiaca serán debidas a la progresión de la enfermedad a fase terminal, otro 40 por ciento serán por muerte súbita y el 20 por ciento restante se deberá a otra causa Acausa ([Jauregui, 2008). El trasplante cardiaco ha modificado la expectativa de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal ya que es la última alternativa eficaz cuando el manejo médico y quirúrgico han sido agotados. La sobrevida promedio de un paciente con insuficiencia cardiaca actualmente supera el 80 por ciento en el primer año y el 65 por ciento a los cinco años (Delgado, 2013). En México la sobrevida de un paciente con insuficiencia cardiaca es del 82 por ciento a un año, cifra similar a la reportada en la literatura (Herrera, 2006).
El trasplante cardíaco es un procedimiento quirúrgico que se viene realizando desde hace más de cuarenta años en el tratamiento de las enfermedades terminales del corazón en los países desarrollados. En este procedimiento interviene un equipo multidisciplinar en el que se incluye el equipo de enfermería de cuidados intensivos que dará acogida al paciente recién llegado de quirófano. Desde el primer trasplante renal con éxito, en 1954, y el trasplante de corazón en 1967, ambos en Estados Unidos, el trasplante de órganos sólidos ha salvado muchas vidas de aquellos que sufren de insuficiencia orgánica terminal (Yijen, 2001).
Las tasas de supervivencia y la calidad de vida de los pacientes de trasplante han mejorado notablemente durante las últimas dos décadas debido al desarrollo de fármacos inmunosupresores y los avances en la preservación de órganos y la tecnología de trasplante. Las estadísticas registradas reportan que en el mundo, desde 1988 hasta finales del 2009, se han realizado 70 mil trasplantes de corazón (Jauregui, 2008). De esta cifra, 339 han sido realizados en México, con el mayor número de casos reportados en 2012, 43 trasplantes (Centro Nacional de Trasplantes, 2012). En nuestro país, 64 trasplantes de corazón fueron parte del Programa de Trasplante Cardiaco de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, del Centro Médico Nacional “La Raza”. Los datos registrados en este programa se resumen a continuación: se presentan 57 procedimientos realizados en 56 pacientes (un retrasplante); 27 con cardiomiopatía dilatada (47.35%), 23 con cardiomiopatía isquémica (40.35%), cuatro con cardiomiopatía valvular (7.0%), dos con cardiomiopatía restrictiva (3.5%) y un retrasplante por vasculopatía (1.8%). Fueron 46 pacientes de sexo masculino (82.1%) y 10 de sexo femenino (17.9%). La edad pro-medio fue 40.9 ± 15.6 años (8 a 66 años). La morta-lidad temprana global en 22 años fue de 30.3%, principalmente por falla primaria del injerto. La sobrevida máxima fue de 10 años. Todos los pacientes se encontraron en clase funcional I. Estos datos reflejan que el trasplante de corazón es una modalidad terapéutica factible en nuestro medio para el paciente con falla cardiaca terminal (Careaga, 2011).
Las indicaciones para un trasplante cardiaco son para pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria o irreversible o cuando la situación clínica, calidad de vida o el pronóstico son inaceptables y se estima una mortalidad superior al 50 por ciento en el siguiente año. Las contraindicaciones para un trasplante cardiaco son la presencia de hipertensión arterial pulmonar irreversible, enfermedad en el parénquima pulmonar, infarto pulmonar reciente, infecciones activas no controladas, diabetes mellitus con severa afectación a órganos diana, y coexistencia de enfermedades extra cardíacas de mal pronóstico (Delgado, 2013). Los pacientes que son refractarios al tratamiento y tributarios de trasplante cardiaco, según “The Na-tional Hospice Organization”, se definen me-diante cinco criterios (Jauregui, 2008):
a) Insuficiencia car-diaca congestiva recurrente con repetidos ingresos hospitalarios.
b) Clase funcional IV persistente, según la escala de valoración funcional de insuficiencia cardiaca-Escala NYHA (New York Heart Association).
c) Fracción de eyección menor de 20%.
d) Administración de tratamiento óptimo.
e) Contraindicación para trasplante cardiaco.
Existen dos tipos de técnicas quirúrgicas para el trasplante cardiaco: a) la ortotópica, que involucra dos técnicas, la convencional y la técnica bicava; y b) la heterotópica, que se reserva para casos excepcionales en los que existe contraindicación para trasplante ortotópico por hipertensión pulmonar severa en el receptor. Ambas técnicas mantienen la integridad de la aurícula derecha ya que las suturas se realizan directamente sobre la cava.
La monitorización de la función del injerto con revisiones periódicas de seguimiento es importante para corroborar su adecuado funcionamiento, para ajustar de forma individualizada la inmunosupresión, y prevenir, detectar y tratar precozmente las posibles complicaciones. La frecuencia de las revisiones varía según el tipo de trasplante y el tiempo de trasplantado así como las complicaciones que refiera cada paciente. Generalmente se realizan en el primer trimestre revisiones de una o dos veces al mes ya que Este periodo es el que concentra la mayor parte de complicaciones, después las revisiones se espacian progresivamente cada tres o seis meses. En cada visita médica se realiza la anamnesis y exploración física completa, determinación de niveles de los inmunosupresores, hemograma completo y determinaciones bioquímicas que incluyen función renal y hepática, metabolismo de la glucosa, perfil lipídico y metabolismo fosfocalcio.
Durante el primer año postrasplante, se determina la presencia de citomegalovirus mediante la determinación de antígenos. Se realizan de seis a doce biopsias endemiocardiacas durante el primer año masivamente cada tres o seis meses. En cada visita médica se realiza la anamnesis y exploración física completa, determinacion de niveles de los inmunosupresores, hemograma completo y determinaciones bioquímicas que incluyen función renal y hepática, metabolismo de la glucosa, perfil lipídico y metabolismo fosfocalcio.
Durante el primer año postrasplante. En ausencia de sospecha clínica de rechazo no se suelen realizar más biopsias. Datos de alarma son la aparición de palpitaciones, signos o síntomas de congestión y de bajo gasto cardiaco. Un efecto de la denervación de la cirugía de trasplante es la ausencia de dolor precordial, o angina, en presencia de isquemia miocárdica (Jáuregui, 2008).
El complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) es fundamentalmente el antígeno responsable del rechazo. En el HLA participa la inmunidad celular mediante linfocitos T, y la inmunidad humoral, medida por los anticuerpos. Según el mecanismo patogénico, el rechazo a un trasplante cardiaco se clasifica en humoral, celular o mixto. El rechazo hu-moral puede aparecer en cualquier momento, se presentan los grupos sanguíneos ABO incompatibles y los antiHLA preformados. Esta sensibilización es más frecuente en pacientes con historias de trans-fusión, en mujeres con embarazos repetidos, o en pacientes que han sido trasplantados previamente. Los anticuerpos activan la cascada del complemento lesionado gravemente en el endotelio vascular, ya que se activan las plaquetas y la cascada trombogénica provocando necrosis isquémica del órgano. El tratamiento para eliminar anticuerpos, asociado a la administración consiste en el recambio plasmático (plasmaferesis) para eliminar anticuerpos, asociado a la administración de inmunoglobulina humana por vía intravenosa y, ocasionalmente, también rituximab para evitar la producción de nuevos aloanticuerpos. Para no incurrir en este tipo de rechazo se debe realizar un crossmatch virtual y una prueba cruzada donante-receptor previa al trasplante.
El rechazo celular se produce en forma de miocarditis con linfocitos T; para que suceda se necesitan tres señales: reconocimiento del antígeno extraño por parte del linfocito T, señales coestimuladoras y la activación del receptor de interleucina (IL-2) para el inicio del ciclo celular y la proliferación clonal, diferenciación de linfocitos CD4/CD8 e infiltración celular del injerto. El tratamiento para este tipo de rechazo son las pautas de inmunosupresión más potentes que han disminuido desde el 50 por ciento a principios de la década de los noventa, a menos del 20 por ciento en la actualidad.
El rechazo crónico puede inciarse en cualquier momento a partir del tercer mes postrasplante. Se desconoce el mecanismo fisiopatológico y su princi-pal factor de riesgo son episodios previos de rechazo agudo. Las prácticas estándar actuales para el seguimiento de rechazo tras un trasplante cardiaco se basan en procedimientos invasivos: biopsia endomiocárdica (BEM) (Nair, 2010) para la vigilancia de rechazo agudo; y la angiografía coronaria o ultrasonido intravascular (IVUS) para el diagnóstico de rechazo crónico (Mehra, 2010). Estos procedimientos deben repetirse durante la vida de los pacientes con trasplante de corazón. No sólo son invasivos y costosos, sino que además son imprecisos. El actual “patrón oro” para la vigilancia de rechazo es la BEM, que tiene como obje-tivo identificar los episodios de rechazo antes del desarrollo de las manifestaciones clínicas. Esta es una técnica invasiva con un riesgo de resultados falsos positivos y falsos negativos.
Además, la interpretación de BEM puede ser subjetiva, resultando en diagnóstico erróneo y la incapacidad de predecir la aparición de rechazo (McMinn, 2014). Es por ello la necesidad urgente de alternativas no invasivas y fiables.
Varias técnicas de imagen, como la tomografía por emisión de ecocardiografía, de positrones (PET), óptica, y la resonancia magnética, ofrecen un gran potencial para la detección no invasiva de rechazo. En los últimos años, los biomarcadores periféricos y los perfiles de expresión de genes indicadores están surgiendo como técnicas potencialmente prometedores para el seguimiento de rechazo (McMinn, 2014). Modelos de trasplante de corazón y pulmón heterotópico en ratas y ratones (Martins, 2008; Hasegawa, 2007) han sido fundamentales en la investigación del rechazo cardíaco.
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Referencias bibliográficas
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